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8年前放过两次支架的病人,心脏病又犯了,是什么原因?

门诊,来了一位78岁的老先生。

进门就说,他的心脏病犯了。

8年前放过两次支架的病人,心脏病又犯了,是什么原因?

老先生2012年、2013年曾两次因为冠心病在外院做冠脉造影,一共放了7、8个支架。问他当时有没有心肌梗死,他说就是因为心肌梗死才放的支架。就算是有陈旧性心肌梗死吧!

1个月前因为腹部脂肪瘤要做手术,停了阿司匹林和氯吡格雷,还停了“他汀”。术后这半个月倒是恢复用药了,可是也出现了活动时胸闷。

冠心病、冠脉支架术后患者,停用抗血小板药物后出现与活动相关的胸闷,要考虑心绞痛。

可是,为什么支架术后两个抗血小板药要吃这么久呢?

按照冠脉支架术后的常规治疗,双联抗血小板药物,阿司匹林加氯吡格雷、或者替格瑞洛,一般吃12个月后就可以改为单药了。可这位患者居然吃了8年之久,而且这些年并没有心绞痛发作。

手术前停阿司匹林、氯吡格雷这些抗血小板药是为了预防术中出血多。但心血管病患者停用抗血小板药物是有发病风险的,况且患者还一直用着两种抗血小板药。研究发现,服用阿司匹林的心血管病患者,术前停用阿司匹林有可能加重血栓风险。因此建议做一些出血风险小、可以压迫止血的手术时,术前可以不停服阿司匹林。高血栓风险的患者,术前停药是要评估的。

又是为什么停服“他汀”呢?

老人支支吾吾,肯定不是医生让停的。“他汀”药用于冠心病,除了降低胆固醇,还有抗炎、稳定斑块的作用。这样可以减少斑块破裂发病的风险,改善冠状动脉的粥样硬化狭窄。

老人说,现在恢复吃“他汀”了,每天吃3片。

这又使我吃了一惊。问他吃的哪一种“他汀”?先是说阿托伐他汀,又说是瑞舒伐他汀。而且再三强调,是按说明书吃的。

每片多大剂量?不知道。

阿托伐他汀,一般是每片10mg、20mg的片剂,临床一般用到每天20mg。最高剂量是可以用到每天80mg,这样20mg1片的药,就是4片。早先是有用大剂量的,在冠脉放了支架后强化治疗,但一般也就是每天40mg,1个月后减量,除非做临床研究用到每天80mg。而现在已明确主张中等强度的他汀治疗,阿托伐他汀每天20mg就可以了。因为剂量过大降胆固醇作用增加不明显,副作用却明显增加。

瑞舒伐他汀,多是10mg的片剂,也有5mg的,但我们这一带医院基本没有。这个药我国允许的最大剂量是每天20mg。一般情况下,用中等强度是每天10mg,况且他是个老年人(都是降胆固醇高手,阿托伐他汀与瑞舒伐他汀有哪些相同与不同?)。

病人吃药前看看说明书挺好,可吃药一定要遵医嘱!

检查下来,血压140/70mmHg,心率80次/分。心电图大致正常,看不出陈旧性心肌梗死的痕迹;心脏超声左心室壁运动幅度降低、不协调,主动脉瓣有钙化,心脏的射血分数正常61%,说明收缩功能还是好的。

患者血压不低,心率也不慢,又是心肌梗死后的患者,可是没有用抗心肌重构的β阻滞剂、血管紧张素系统抑制剂“普利”或者“沙坦”药。

老人儿子说,患者在家里血压正常,心跳只有60~70次/分,一到医院就血压高、心跳快。

那就先这样处理:

1. 强化抗血小板治疗。因为患者一直用着两种抗血小板药物,现在又有心绞痛发作,就暂时继续服用两种抗血小板药物,计划服用1个月,如果心绞痛不再发作,就可以改为单药。

2. 继续服瑞舒伐他汀。不过是每天10mg,等待血脂复查的结果。

3. 抗心绞痛治疗。

抗心绞痛有三大经典药物:硝酸酯类、“洛尔”类的β受体阻滞剂、钙拮抗剂(抗心绞痛的三大经典药物)。其中β阻滞剂是唯一可以改善不良后果的药物。而且这位患者得过心肌梗死,测血压偏高、脉搏也不慢,“洛尔”类的β阻滞剂应该考虑。可患者儿子说老人平时心率不快,血压也不高,那就暂时不用,等待动态心电图结果。

这样,加用些作用时间短的硝酸异山梨酯(消心痛)。硝酸酯类药物可以减少回心血量,减轻心脏的负荷;还可以扩张动脉,改善冠脉供血。因为老人说之前没吃过,而部分患者开始服药时会有头痛,所以先用小剂量。先试服5mg,如果耐受,就加至10mg每天3次,待病情稳定后再改长效制剂(硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯都是硝酸酯,各自怎样服)。

4.给老人备用急救的硝酸甘油片。

5.监测血压。老人是糖尿病患者,属于容易发生高血压的人群;服硝酸酯类药物对血压也有影响。

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