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明明乙肝病毒已经转阴,停药后,为何还是得了肝癌

“医生,我是一名《肝博士》杂志的读者,我有一个问题······”站在我面前的小伙子说话声速快、音调高,看上去还有一些激动,我请他坐下来慢慢说。

他拭了拭头上汗珠,接着往下讲:“有一位慢性乙肝患者按照医生指示,规范地服用了抗病毒药物,疗程4年半,HBV DNA转阴,用你们医生的话说,叫做‘持续性病毒学应答’,转氨酶正常了,症状当然早就消失了。可是,停药后却得了肝癌。钱白花了不说,还让肝癌找上门来,现在,他,他走了······”

他的嘴唇哆嗦几下,眼里含着泪珠,我让他镇静一会儿再说。“他,其实就是我父亲,刚刚退休就抛下我们走了呀!”他突然拉住我的手:“医生,这得有一个说法吧?我很信任您,难道说我们就要认倒霉?有关医院和我们讲了很多大理论,搞得我们云里雾里的,再问,人家不理你了,难道说非要逼我们到法院去起诉?”

我安慰他,也说了不少同情、理解他的话,但他还是面带愠色,不知嘴里小声嘟囔着什么。医患之间最需要的是相互尊重和沟通,医患矛盾激化的主要原因是缺乏这二条。我以极大的耐心和真诚倾听这个小伙子的讲述。他手中还攥着一本《肝博士》,其中夹着他父亲的病历资料,我轻轻地翻开并反反复复地阅读,治疗用药的确很规范,没有发现大问题。

我给他倒了一杯水,缓缓说道:“小伙子,我特别同情你,你看,治疗4年多,却是人财两空,拿人心比自心,谁都很难接受。可是,每个人身体都有不同之处······”我从如下几方面问题给他解释。

1、我们应当了解乙肝抗病毒治疗的目标是什么?

明明乙肝病毒已经转阴,停药后,为何还是得了肝癌

2019年更新版《慢性乙肝防治指南》(以下简称《指南》)说,抗病毒治疗的目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒(HBV)复制(就是抑制HBV的繁殖),减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。

其实慢性乙肝并不可怕,可怕的是并发症,即肝功能衰竭、肝硬化和肝癌等,治疗目标就是“延缓和减少”这些并发症的发生,并不是也不可能彻底地杜绝这些并发症的发生,怎样才能达到这一目标呢?

主要措施就是“最大限度地长期抑制HBV复制”,那么,我们又怎样才能实现这一措施呢?就是要正确的、规范的在专科医生指导下长期应用抗病毒药物。只要认认真真地这样做了,就能“延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生。”

为什么不能绝对地杜绝这些并发症(肝硬化、肝癌等)的发生呢?

重要的原因是我们现有的抗病毒药物还只是“抑制”HBV的复制,不能彻底清除HBV,如果有一天,世界上出现了能够彻底杀灭HBV的药物,将其从人体内“灭绝踪迹”,那么,与HBV相关的肝硬化、肝癌等并发症可降到极低,甚至为零。但还是不能说“绝对杜绝”的话,因为一个人感染HBV的时间很长,在没有应用抗病毒药物之前,可能已处于肝癌的潜伏期了,况且,没有感染HBV的人也会患肝癌,肝癌发生的原因并不只是HBV一个,其它如酒精、黄曲霉毒素等等。

回到小伙子父亲并发肝癌的话题,我们很细致地看了他带来的病历资料,他父亲是e抗原阴性慢性乙肝,虽然HBV DNA转阴了(<104拷贝/毫升),但HBV并没有彻底被清除,其中HBsAg(表面抗原)定量仍然很高(≥1000 IU/ml),其定量越高,越增加发生肝癌的风险。

他父亲的抗病毒治疗并没有达到“理想终点”,只能算“满意终点”,还应坚持用药。现代治疗,除要求HBV DNA定量检测不到外,还要求HBsAg也检测不到,或者降到最低,这两个指标都达标了,就是临床治愈,到那时发生肝硬化、肝癌的风险才会极大减少。

明明乙肝病毒已经转阴,停药后,为何还是得了肝癌

2、还有必要应用抗病毒药物吗?

“最大限度地长期抑制HBV复制”并不能彻底杜绝肝癌等并发症的发生,人们一定会问,应用抗病毒药物还有什么意义?

我们应当知道,现代慢性乙肝治疗的“革命性进步”就是抗HBV药物的应用,或者说慢性乙肝的抗病毒措施是现代肝病治疗学上的一大突破。过去没有抗病毒药物时代(无干扰素类和核苷酸类药物),HBV横行无阻,肆无忌惮,医生只能给予“保肝药”维持,虽然暂时降低了患者的转氨酶,或者也可能使病情得到一些缓解,但没有“治本”的办法,眼看着患者慢慢走向肝硬化,甚至肝癌。

《指南》在“自然史”一段中指出,慢性乙肝如不加以干预,每年肝硬化发生率高达2%~10%,按我国有9000万慢性乙肝估算,每年就有40万~200万人发生肝硬化,多年累积起来,乙肝并发肝硬化的病例将是一个更加庞大数字。一旦发生肝硬化,而又疏于干预,导致乙肝相关的肝癌也会猛增(肝癌年发生率达3%~6%),即使无肝硬化,乙肝病毒感染者肝癌的年发生率仍然有0·5%~1%。因此,对HBV不干预不得了,对慢性乙肝患者不抗病毒不得了。事实是,自应用抗病毒药物以来,乙肝患者并发肝硬化已大幅度减少,HBV相关的肝衰竭锐减,HBV相关肝癌也出现明显减少态势,抗病毒药物立了大功,这是绝对不可否认的。

本文介绍的小伙子父亲发生肝癌仅仅是个别病例,不能以偏概全,更不能因噎废食,全世界的专家早已达成共识,慢性乙肝患者,只要存在适应症,就要毫无疑义地、及时地在专科医生指导下应用《指南》推荐的抗病毒药物(没有推荐的,坚决不用),不能犹豫,不能观望,不能怀疑,你要拒绝肝硬化吗?你要远离肝癌吗?你想结束慢性乙肝的困扰吗?那么,就请你快点应用抗病毒药物吧。

明明乙肝病毒已经转阴,停药后,为何还是得了肝癌

3、哪些慢乙肝患者距离肝硬化、肝癌更近一些?

医生要学习《指南》,患者和有关家属也有必要了解《指南》中的一些知识。《指南》认为,慢性乙肝患者发生肝硬化和肝癌的危险因素相似,也就是说,患者存在下列“危险因素”越多,距离肝硬化、肝癌的可能性就越近一些,但并不是说,你有一两条“危险因素”就肯定会发生肝硬化、肝癌;“危险因素”多一些,也不是必然会得肝硬化、肝癌,罗列这些“危险因素”只是让你提高警惕罢了。危险因素有:

1、年龄大,男性,发生HBeAg转换时的年龄>40岁。

2、ALT持续升高。

3、病毒HBV DNA>2000 IU/ml(相当于>104拷贝/ml),HBeAg持续阳性。

4、HBeAg阴性乙肝,虽然HBV DNA低水平(<2000IU/ml),但B或C基因型感染者,HBsAg为高水平(≥1000 IU/ml),也有发生肝癌的风险(本文介绍的病例就是这样患者)。这也提示,慢性乙肝患者要争取检测HBV的基因型。

5、HBV基因分型为C型。

6、HBV感染又合并丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)或艾滋病毒(HIV)感染。

7、嗜酒或肥胖。

8、进展为肝硬化(包括代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化)。

9、乙肝患者有糖尿病或直系亲属有肝癌病史。接触黄曲霉毒素。

小伙子由激动到安静,临走时他握着我的手微笑着说:“谢谢,今天我们之间的沟通太必要了,太好了。说实话,当年我父亲停药并没有取得医生的同意,这真是教训啊!”

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